中煤礦建總醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理指南

中煤礦建總醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理指南

本指南分為兩部分其一為宿州職工醫(yī)保、其二為宿州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且只說明宿州醫(yī)保在本醫(yī)療機構(gòu)報銷情況。

第一部分

一、職工醫(yī)保住院基本報補情況

1、宿州職工醫(yī)保住院起付線（即門檻費）

本院為550元

2、宿州職工醫(yī)保住院報銷比例

宿州市城鎮(zhèn)在職職工醫(yī)保住院費用分段報銷比例如下：

宿州市城鎮(zhèn)退休職工醫(yī)保住院費用分段報銷比例如下

二、宿州職工大病保險報補比例

   宿州市城鎮(zhèn)職工大病保險起付標準為2萬元/年度。一個參保年度內(nèi)個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，大病保險實行分段計算、累加支付。對超過大病保險起付標準的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險基金按50%~80%的比例支付。對超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費用，由大病保險基金按50%比例支付，大病保險上不封頂。

三、門診慢特病

1、門診慢特病所含病種

按照宿州市醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病病種范圍及醫(yī)療待遇政策》的通知(宿醫(yī)保[2019]35號)、宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《宿州市基本醫(yī)療保險慢性病管理規(guī)程(試行)》的通知(宿醫(yī)保秘[2020]77號)、宿州市醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整宿州市基本醫(yī)療保險慢性病管理規(guī)程》的通知(宿醫(yī)保秘[2021]27號)、安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定管理暫行辦法》的通知(皖醫(yī)保秘[2022]84號)、安徽省醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及門診用藥目錄》的通知(皖醫(yī)保秘[2022]91號)規(guī)定，我市門診慢特病病種共有70種，其中門診常見慢性病有37種，特殊慢性病有33種。

門診常見慢性病病種:高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腦癱、自身免疫性肝病、阿爾茨海默病(老年癡呆)、青光眼、黃斑性眼病。

門診特殊慢性病病種:惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、骨髓增生異常綜合征、肝硬化、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后(與冠心病待遇不重復(fù)享受)、慢性丙型肝炎、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、特發(fā)性肺纖維化、重度特應(yīng)性皮炎、 ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、精神障礙、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺動脈高壓、肢端肥大癥、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)、遺傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥。

2門診常見慢性病報補比例

年度起付線為200元（一個自然年度內(nèi)計算1次），單一病種年度報銷限額為1600元，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；兩種及以上病種的年度報銷限額為3200元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

3、醫(yī)保參保人員享受門診慢特病待遇如何認定及所需材料

門診慢特病的認定標準嚴格按《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準》文件執(zhí)行。

(一)常見慢性病。

申報材料:

(1)參保人身份證或社會保障卡復(fù)印件。

(2)與常見慢性病病種診治有關(guān)的二級(縣級)及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診的門診病歷或加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料(包括病歷首頁、出院小結(jié)、入院病歷、醫(yī)囑及各類報告單等)。

(3)申辦人可攜帶申辦所需資料，在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或埇橋區(qū)行政服務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交申報，即時受理。

(二)特殊慢性病。

申報材料:

(1)參保人身份證或社會保障卡復(fù)印件。

(2) 與特殊慢性病病種診治有關(guān)的二級甲等及以上定點醫(yī)院加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料(包括病歷首頁、出院小結(jié)、入院病歷、醫(yī)囑及各類報告單等)。

(3)申辦人可在特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu):宿州市市立醫(yī)院、皖北煤電集團醫(yī)院、中煤礦建總醫(yī)院、宿州市中醫(yī)院、宿州市第二人民醫(yī)院(精神類)、宿州市第一人民醫(yī)院、埇橋區(qū)中醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取《特殊慢性病審批表》，攜帶申辦所需資料，在特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)填寫相關(guān)表格簽字蓋章后，交所在醫(yī)院醫(yī)?？粕蟼麽t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，申辦人留存一份備用。

四、異地就醫(yī)

1、參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記

如需在異地實現(xiàn)住院、門診費用直接結(jié)算，需提前進行備案，備案成功后即可持卡或電子憑證在異地定點醫(yī)院異地就醫(yī)直接結(jié)算。線下備案方式：轉(zhuǎn)診醫(yī)院和醫(yī)保窗口；線上備案方式:參保人通過國家醫(yī)保異地就醫(yī)APP、安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、皖事通線上申請異地就醫(yī)備案。

職工服務(wù)備案電話:0557-3920021、3906937

2、哪些人員可以申請辦理異地就醫(yī)?

(1)異地長期居住人員包含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員。

(2)臨時外出就醫(yī)人員包含異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員、其他臨時外出人員。

3、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案報銷待遇

參保職工異地就醫(yī)前從參保地最高級別醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，個人先行自付10%，再按參保地待遇政策進行結(jié)算;參保職工未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行外出就醫(yī)的個人先行自付20%再按參保地待遇政策進行結(jié)算。

4、異地就醫(yī)患者如何直接結(jié)算?

經(jīng)參保地備案上傳成功的異地就醫(yī)患者可在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算。

5、手工報銷需要材料

需要發(fā)票原件(或電子發(fā)票)、電子發(fā)票承諾書、蓋章的費用清單、出院小結(jié)、疾病診斷證明和本人身份證、銀行卡復(fù)印件到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。費用超過一萬元的另需提供加蓋騎縫章的全套住院病歷復(fù)印件。

6、異地就醫(yī)執(zhí)行的醫(yī)保目錄和醫(yī)保政策

省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策;跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策。

五、生育保險

1、職工生育保險待遇的內(nèi)容

職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。其中生育醫(yī)療費用包括:生育的醫(yī)療費用計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

2、職工生育享受的待遇所包括的內(nèi)容

一是機關(guān)事業(yè)單位，其職工享受生育醫(yī)療費報銷待遇，女職工在產(chǎn)假期間的工資由用人單位發(fā)放;二是企業(yè)用人單位，其女職工享受生育醫(yī)療費待遇和生育津貼待遇;三是靈活就業(yè)人員，享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼。

3、職工生育醫(yī)療費用在市內(nèi)定點醫(yī)院如何報銷?

參保女職工在市內(nèi)定點醫(yī)院發(fā)生的符合兩個目錄內(nèi)的生育醫(yī)療費用，直接在定點醫(yī)院進行報銷。

4、職工生育津貼待遇如何享受?

符合享受生育津貼待遇的女職工，應(yīng)當(dāng)在生產(chǎn)日期的3個月后6個月內(nèi)，持生育出院小結(jié)、生育住院結(jié)算單、出生醫(yī)學(xué)證明、身份證和銀行卡復(fù)印件等材料到醫(yī)保局服務(wù)窗口或通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)埇橋分廳(手機皖事通APP)申領(lǐng)生育津貼(操作方法:打開手機皖事通APP--點擊首頁右上角“辦事大廳"--點擊頁面最上欄“部門服務(wù)"--選擇“埇橋區(qū)醫(yī)療保障局"--點擊“生育津貼申領(lǐng)”根據(jù)提示上傳相關(guān)申領(lǐng)材料。

5、職工生育津貼的辦理時限?

根據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的規(guī)定，生育津貼的辦理時限是不超過20個工作日。

6、男職工配偶沒有參加過任何社會保險，生育費用能報銷嗎?

男職工配偶未參加社會保險，享受生育醫(yī)療費限額補助待遇。根據(jù)《宿州市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》第八條規(guī)定，男職工配偶未參保，生育醫(yī)療費待遇補助限額為1000元，限額以內(nèi)按實際費用結(jié)算，超過限額部分由個人自付。

7、異地生育費用可以報銷嗎?

享受異地生育報銷待遇的分三種情況:

(1)轉(zhuǎn)診。參保職工因生育醫(yī)療確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外診療的，要由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)長期居住地二級及以上生育保險定點服務(wù)機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見、醫(yī)保中心備案后方可轉(zhuǎn)出。

(2)駐外和選擇隨異地父母(或配偶)異地居住人員的就診。上述人員要先到參保地醫(yī)保中心辦理相關(guān)登記審批手續(xù)(駐外人員需所在單位開具證明;隨異地父母(或配偶)就診的人員需持異地派出所或居委會、村委會開具的證明，異地就診醫(yī)院必須為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院)。

(3)急診。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外因生育急診住院，應(yīng)在48小時內(nèi)通知參保地醫(yī)保中心登記備案。

以上三種情況的生育參保職工出院后，要攜相關(guān)資料到參保地醫(yī)保中心按照生育保險有關(guān)政策規(guī)定予以報銷。

8、生育出現(xiàn)哪些并發(fā)癥可報銷?能報多少?

生育并發(fā)癥指以下病種:異位妊娠、妊娠劇吐、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多(少)、肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠高血壓癥、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞、習(xí)慣性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染等。計劃生育手術(shù)并發(fā)癥包含輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)。職工生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二部分

一、宿州城鄉(xiāng)居民門診報補

1、大額門診：起付線1000元，政策范圍內(nèi)報銷比例40%，年度累計報銷限額2500元。

2、常見慢性?。浩鸶毒€200元，政策范圍內(nèi)報銷比例60%，年度累計報銷限額3000元。

3、特殊慢性?。喊雌胀ㄗ≡赫邎箐N，起付線按照年度內(nèi)就診最高類別醫(yī)院計算一次。

二、宿州城鄉(xiāng)居民住院報補

1、起付線:鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元、二級和縣級醫(yī)院500元、三級(市屬)醫(yī)院700元、三級(省屬)醫(yī)院1000元;市域外醫(yī)院(不含省外) 增加1倍;省外醫(yī)院按當(dāng)次住院總費用20%計算，最低2000元，最高10000元。政策范圍內(nèi)報銷比例:鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%、二級和縣級醫(yī)院80%、三級(市屬)醫(yī)院75%、三級(省屬)醫(yī)院70%、省外醫(yī)療機構(gòu)65%。

2、轉(zhuǎn)診辦理:異地就醫(yī)前，可到宿州市第一人民醫(yī)院一站式服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);轉(zhuǎn)診后政策范圍內(nèi)報銷比例不降低，未轉(zhuǎn)診降低十個百分點。

3、備案辦理:網(wǎng)上備案可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、"皖事通“App、國家異地就醫(yī)備案小程序、宿州醫(yī)保微信公眾號辦理;電話備案可撥打0557-3705056、3707121、3709121辦理;窗口備案可至區(qū)政務(wù)大廳醫(yī)保窗口、鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(衛(wèi)生服務(wù)中心)醫(yī)保辦。

三、大病保險和醫(yī)療救助

（1）埇橋區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險政策

一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷，實行一站式結(jié)算，無需單獨申請。

1、保障對象

參加埇橋區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有人員。

2、起付線

一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1.2萬元。特困人員、低保對象和返貧致貧人口起付線降低50%。

3、報銷比例

大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%;5-10萬元段，報銷比例65%;10-20萬元段，報銷比例75%;20萬元以上段，報銷比例85%。特困人員、低保對象和返貧致貧人口報銷比例提高5個百分點。

4、封頂線

省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險報銷封頂線30萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線20萬元。一個保險年度內(nèi)，參?；颊呒仍谑?nèi)又在省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線政策。全面取消特困人員、低保對象和返貧致貧人口的封頂線。

5、計算方式

大病保險合規(guī)費用實行“負面清單”制度。大病保險報銷金額=(參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫(yī)藥費用-負面清單費用-基本醫(yī)保已報銷金額 -基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線)*分段報銷比例。基本醫(yī)保起付線為年度多次住院累計起付線，最高為1萬元。

（2）埇橋區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療救助政策

救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)(急診、搶救除外)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分按規(guī)定給予救助，門診慢特病和住院費用共用年度救助限額。

1、救助對象

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特困人員、低保對象、返貧致貧人口及監(jiān)測人口等特殊人群。

2、起付線

特困人員、低保對象不設(shè)起付線，返貧致貧人口起付線1500元，監(jiān)測人口起付線3000元。

3、救助比例

特困人員救助比例90%，低保對象救助比例75%，返貧致貧人口救助比例70%，監(jiān)測人口救助比例60%。

4、救助限額

特困人員年度救助限額為5萬元、低保對象、返貧致貧人口及監(jiān)測人口年度救助限額為3萬元。

四、門診慢特病病種

（1）常見慢性病病種范圍(37種)

高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腦癱、自身免疫性肝病、阿爾茨海默派(老年癡呆)、青光眼、黃斑性眼病。

（2）特殊慢性病病種范圍(33種)

惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血、白血病、血友病、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、骨髓增生異常綜合征、肝硬化、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后(與冠心病待遇不重復(fù)享受)、慢性丙型肝炎、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、特發(fā)性肺纖維化、重度特應(yīng)性皮炎、 ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、精神障礙、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺動脈高壓、肢端肥大癥、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)、遺傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥。

（3）待遇享受有期限的病種(14種)

甲狀腺功能亢進癥(3年)、結(jié)核病(2年)、耐藥性結(jié)核病(3年)、系統(tǒng)性硬化癥(2年)、支氣管哮喘(2年)、腎病綜合征(2年)、黃斑性眼病(3年)、惡性腫瘤放化療(2年)、惡性腫瘤靶向治療(2年)、肝豆狀核變性(2年)、心臟冠脈搭橋術(shù)后(2年)、再生障礙性貧血(3年)、白血病(2年)、慢性丙型肝炎(1年)。

五、常見特慢性病申辦流程

（1）慢性病

參保人員備齊常見慢性病申辦所需材料:

1.身份證或社?？◤?fù)印件;2.根據(jù)《宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整宿州市基本醫(yī)療保險慢性病管理規(guī)程的通知》 (宿醫(yī)保秘[2021)27號)認定標準(可從宿州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查看或下載),提供相應(yīng)既往就診申報材料(包括門診病歷、住院病歷及各類報告單等)。前往鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(衛(wèi)生服務(wù)中心)醫(yī)保辦提交材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家審核、鑒定符合條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在系統(tǒng)中予以標識。不符合條件的，不予通過并由醫(yī)保辦及時告知申請人。

（2）特慢病

參保人員持診斷明確的既往病情資料(包括門診病歷、住院病歷、相關(guān)陽性檢查化驗單等)前往宿州市立醫(yī)院、皖北煤電集團總醫(yī)院、宿州中煤礦建總醫(yī)院、宿州市第一人民醫(yī)院、宿州市第二人民醫(yī)院(僅限精神類疾病)醫(yī)?？?其中一家)申請。資料齊全且符合條件的，相關(guān)審核醫(yī)生在《埇橋區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊慢性病審批表》中填寫診療方案，醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?、蓋章。醫(yī)院醫(yī)保科及時將審批通過符合特殊慢性病申辦條件的參保居民信息上報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時審核并在醫(yī)保系統(tǒng)中標識。

備注：如相關(guān)政策變更，以最新政策為準，詳情咨詢醫(yī)?？啤?/span>

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