2025年安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策

根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政辦〔2024〕3 號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇政策實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策。自2025年1月1日起施行。具體如下：

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計(jì)封頂 30 萬(wàn)元。具體規(guī)定如下：

（一）門(mén)診。

1．普通門(mén)診。在參保地市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例為 60%，年度報(bào)銷限額 150 元，高于 150 元的地市可繼續(xù)執(zhí)行原年度報(bào)銷限額。已建立大額門(mén)診費(fèi)用等保障政策的可繼續(xù)執(zhí)行，逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一。在校大學(xué)生普通門(mén)診，實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用，具體包干金額由各市確定，確保參保大學(xué)生普通門(mén)診保障待遇水平不低于普通居民。

2．慢特病門(mén)診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄、認(rèn)定3標(biāo)準(zhǔn)、病種編碼。在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢特病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例不低于 60%，患有多種門(mén)診慢特病的，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。目前由各市自行確定年度支付限額、起付線，逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一。

3．“兩病”門(mén)診。未達(dá)到高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者，在參保地市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門(mén)診藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例不低于 50%。各市根據(jù)基金承受能力分病種設(shè)定報(bào)銷比例和年度報(bào)銷限額，逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一。

4．殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及 7 周歲（含）以下聽(tīng)力障礙兒童，憑裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為 50%，單次報(bào)銷限額為：每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，每只助聽(tīng)器 3500 元。

5．苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18 周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見(jiàn)病患者，在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為 65%，年度報(bào)銷限額 2 萬(wàn)元。

（二）住院。

1．普通住院。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線 200 元，報(bào)銷比例 90%；

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 500 元，報(bào)銷比例 80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 700 元，報(bào)銷比例 75%；

三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 1000 元，報(bào)銷比例 70%。

2．分娩住院。參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助 1600 元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助 2400 元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；饟?jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

3．意外傷害住院。參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)用依法 由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。明確無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報(bào)銷；明確有他方責(zé)任的意外傷害住院，根據(jù)相關(guān)部門(mén)劃分的責(zé)任分擔(dān)比例，對(duì)于超出第三方責(zé)任以外由本人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院待遇報(bào)銷，相關(guān)部門(mén)未劃分責(zé)任比例的，根據(jù)調(diào)解文書(shū)、法律文書(shū)等確定醫(yī)?；鸱謸?dān)比例；無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，參保人員承諾無(wú)他方責(zé)任后，按照普通住院待遇報(bào)銷。出現(xiàn)虛假承諾騙取醫(yī)保基金的，按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，依據(jù)人民法院或有關(guān)部門(mén)出具的可以證明相應(yīng)情形的相關(guān)生效的法律文書(shū)等予以認(rèn)定，并由當(dāng)事人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

因見(jiàn)義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，執(zhí)行《安徽省見(jiàn)義勇為人員獎(jiǎng)勵(lì)和保障條例》有關(guān)規(guī)定。因執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的，可按照普通住院待遇報(bào)銷，須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。

4．其他情形。基本醫(yī)保按單病種付費(fèi)、省內(nèi)大病無(wú)異地、多療程住院病種等按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行；住院前急診搶救費(fèi)用可納入當(dāng)次住院費(fèi)用或比照一次住院費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

（三）異地就醫(yī)。

1．辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門(mén)診保障政策。

2．參保人在參保地市域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用（起付線、報(bào)銷比例）和門(mén)診慢特病費(fèi)用（報(bào)銷比例） 按照以下規(guī)定報(bào)銷：

（1）辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。

（2）省內(nèi)異地就醫(yī)。住院起付線在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上增加 0.5 倍。異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降 5 個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降 15 個(gè)百分點(diǎn)。

（3）跨省異地就醫(yī)。住院起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用 20%計(jì)算 （不足 2000 元的按 2000 元計(jì)算，最高不超過(guò) 1 萬(wàn)元），異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例 60%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例 50%。到省外異地就醫(yī)的門(mén)診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降 10 個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降 20 個(gè)百分點(diǎn)。

二、大病保險(xiǎn)待遇

（一）普通人群。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員個(gè)人自付的住院和門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1．起付線。大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線為 1.5 萬(wàn)元。

2．報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)費(fèi)用大病保險(xiǎn)起付線以上 5 萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例 60%；5萬(wàn)元-10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例 65%；10萬(wàn)元-20 萬(wàn)元段，報(bào)銷比例 75%；20 萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例 80%。

3．年度支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷封頂線為 30 萬(wàn)元。

（二）特殊人群。

1．困難人群。大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口按規(guī)定實(shí)施傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%、報(bào)銷比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。

2．罕見(jiàn)病人群。對(duì)于國(guó)家《第一批罕見(jiàn)病目錄》《第二批罕見(jiàn)病目錄》中收錄的部分罕見(jiàn)病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，罕見(jiàn)病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門(mén)診或住院合規(guī)罕見(jiàn)病藥品費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為 2 萬(wàn)元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷，支付金額計(jì)入大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的跨省人員罕見(jiàn)病待遇按照省內(nèi)政策執(zhí)行；異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員以及異地急診搶救人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 10個(gè)百分點(diǎn)，未轉(zhuǎn)診的臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 20個(gè)百分點(diǎn)。

（三）異地就醫(yī)。

已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 15個(gè)百分點(diǎn)。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降 20個(gè)百分點(diǎn)。

安徽省醫(yī)療保障局辦公室