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調(diào)解申請表

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宿州市醫(yī)調(diào)委醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表

患者

姓名


年齡


性別


民族


單位或住址


身份

證號


聯(lián)系

電話


代理人姓名


聯(lián)系電話


醫(yī)方

名稱


法人姓名


地址


代理人姓名


聯(lián)系電話


患方意見:

                                         (簽名、日期、按指印)

醫(yī)方意見

                                         簽名、日期、蓋公章)

醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會

   

                                    (簽字、日期、蓋公章)


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