宿州市醫(yī)調(diào)委醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表
患者
姓名
年齡
性別
民族
單位或住址
身份
證號
聯(lián)系
電話
代理人姓名
聯(lián)系電話
醫(yī)方
名稱
法人姓名
地址
具
體
申
請
事
由
患方意見:
(簽名、日期、按指印)
醫(yī)方意見:
(簽名、日期、蓋公章)
醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會
意見
(簽字、日期、蓋公章)