申請醫(yī)療損害、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的委托書

患方姓名

性別

年齡

涉及科室

日期

患方代理人：

電話

住址

醫(yī)方名稱

地址

醫(yī)方代理人：

電話

委托項(xiàng)目

及

委托單位

1、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 ；        2、醫(yī)療損害技術(shù)鑒定；

3、預(yù)防接種異常反應(yīng)。

委托人：                             委托單位（蓋章）

年   月   日                     年   月   日

申請主要內(nèi)容提要：

市、縣、區(qū)衛(wèi)生行政部門意見

年   月   日

市醫(yī)學(xué)會意見

年   月    日